Creado por Laura Ricaurte Gracia - Anestesióloga -Especialista en Dolor y Cuidados Paliativos
Siguiendo con el tema de antiinflamatorios esteroideos es bueno conocer los efectos adversos....
Teniendo en cuenta la importancia de la analgesia multimodal, saber escoger el medicamento apropiado para cada paciente optimiza el manejo integral del dolor😎😎
A continuación un super resumen de los RAMS
RIESGO GASTROINTESTINAL
Riesgo elevado ⇒ ketorolaco, piroxicam, indometacina, ketoprofeno, naproxeno y ASA, incluso a dosis bajas.
Riesgo moderado ⇒ dexketoprofeno, meloxicam y rofecoxib
Riesgo bajo ⇒ aceclofenaco, ibuprofeno y diclofenac
** Celecoxib y COXIB solo en los primeros 6 meses
FACTORES DE RIESGO (RR 9%)
- Edad >60 años (más marcado a partir de 70 años).
- Historia de úlcera péptica o hemorragia gastrointestinal.
- Uso concomitante de anticoagulantes o corticoides.
- Dosis alta de un AINE (más del doble de la habitual).
- Antiagregación dual
- Presencia de dispepsia o enfermedad de reflujo GE
RIESGO CARDIOVASCULAR
Riesgo de IAM, ACV, ICC Y FA dependiendo de la dosis y duración del tto.
*** TTo cortos (< 1 mes) también aumentan el RR
*** Placebo Vs COX 2 ⇒ IAM (RR = 1,86; 1,33-2,59) y eventos vasculares graves (IAM, ictus o muerte vascular) (RR = 1,42; 1,13-1,78)
**** COX2 Vs COX1⇒ no diferencias en IAM, ictus o muerte vascular
****
RR 3 a 5 veces de muerte y hospitalización por IAM e ICC dpd de la dosis
****TTo de 7 a 14 días aumenta el RR IAM y muerte en pacientes con IAM previo
****COXIB incrementan el riesgo aterotrombótico (IAM, ictus y problemas vasculares arteriales periféricos).
RR 3 casos de eventos aterotrombóticos por cada 1.000 pacientes y año de tratamiento.
***************** RR de IAM y muerte súbita cardiovascular
- Diclofenaco = 1,40 (IC95% 1,19 a 1,65)
- Meloxicam= 1,24 (IC95% 1,06 a 1,45)
- Indometacina= 1,36 (IC95% 1,15 a 1,61)
***************** RR de eventos vasculares graves
- COXIB = 1,37 (IC95% 1,14-1,66)
- Diclofenaco = 1,41 (IC95% 1,12-1,78).
- Ibuprofeno (no estadísticamente significativo) = 1,44 (IC95% 0,89-2,33. Si aumentó RR eventos coronarios graves, RR = 2.22 (IC95% 1,10-4,48).
- Naproxeno = 0,93 (IC95% 0,69-1,27) (no estadísticamente significativo)
RECOMENDACIONES
- No usar en patología cardiovascular grave como ICC (II-IV NYHA), cardiopatía isquémica, enfermedad arterial periférica y enfermedad cerebro-vascular.
- Factores de riesgo cardiovascular (DM, HTA, tabaquismo hipercolesterolemia).
- En pacientes mayores, el uso de AINE puede estar contraindicad o limitado por la comorbilidad y fármacos concomitantes
ELECCIÓN DEL AINE
- Riesgo cardiovascular: ibuprofeno (hasta 1200 mg/d) o naproxeno (hasta 1000 mg /d).
- Riesgo gastrointestinal: ibuprofeno + IBP como primera opción y como alternativas, diclofenaco + IBP o COXIB con o sin IBP.
- Bajo riesgo gastrointestinal y alto cardiovascular: na- proxeno.
- Alto riesgo gastrointestinal y bajo cardiovascular: COXIB u otro AINE + IBP
- Riesgos cardiovascular y gastrointestinal altos: evitar los AINE todo lo posible
RIESGO RENAL
Alteran la función renal por inhibición de la COX1 que regula la filtración glomerular y de la COX2 que interviene en la excreción de agua y sal.
RR 3 veces mayor de desarrollar fallo renal agudo
** Naproxeno se observó un RR = 2,42 (IC95% 1,52-3,85) y con celecoxib, RR = 1,54 (IC95% 1,14- 2,09)
** Ibuprofeno ≤1.200 mg/d , 0,94 (IC95% 0,58-1,51); 1.200-2.400 mg/d, 1,89 (IC95% 1,34-2,67) y ≥2400 mg/d, 2,32 (IC95% 1,45-3,71) (p = 0,009)
- Retención de sodio
- Edema
- HTA
- Aumento de peso
- ICC
- Hipercalcemia
- IRA
FACTORES DE RIESGO
- Disfunción hepática severa
- Disfunción renal
- Síndrome nefrótico
- Edad avanzada,
- DM
- HTA
- ICC
PACIENTES MAYORES
Estos pacientes tienen un riesgo 5 veces mayor de presentar toxicidad gastrointestinal asociada a AINE que un adulto joven.
COXIB están contraindicados en enfermedad cardiovascular por riesgo de IAM e ictus
Todos los AINEs están contraindicados en ERC con TFG menor de 30 ml/min
INTERACIONES MEDICAMENTOSAS
Antihipertensivos
Aumentan la TA por la inhibición de prostaglandinas renales y por el aumento de la retención de líquido, disminuyendo la eficacia de los antihipertensivos.
Peor con uso de IECAS y ARA II
“triple whammy” por IECAS + ARA II + diurético + AINE (fallo renal 30%)
Inhibidores Selectivos de la recaptación de Serotonina (ISrS)
Aumenta RR de sangrado y efectos adversos más intensos de los AINEs por inhibición del citocromo 2C9 (CYP2C9)
Litio
Los AINE pueden disminuir la excreción de litio.
Corticoides
Aumenta la toxicidad gastrointestinal y sangrado
ASA
El uso crónico de ibuprofeno disminuye la capacidad de ASA de prevenir eventos CV
Antitrombóticos y anticoagulantes
AINEs aumenta el riesgo de trombosis (11,2% frente a 8,3% en no tratados con AINE) y de hemorragia (4,2% frente a 2,2% en no tratados con AINE).
Limitar el uso de AINE y de paracetamol por aumento del riesgo de sangrado.
