Manejo del dolor agudo postoperatorio

Creado por Laura Ricaurte Gracia - Anestesióloga -Especialista en Dolor y Cuidados Paliativos


Hola ! hoy voy a dejar resumido las recomendaciones para el manejo de dolor agudo Postoepratorio de las guías americas y francesas...
Un abrazo

Guidelines on the Management of Postoperative Pain Management of Postoperative Pain: A Clinical Practice Guideline From the American Pain Society, the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, and the American Society of Anesthesiologists’ Committee on Regional Anesthesia, Executive Committee, and Administrative Council. 

1. Educación del paciente y cuidadores
*** (recomendación fuerte, evidencia de baja calidad)

2. Explicar la forma de evaluar el dolor y manera de administración de medicamentos
***(recomendación fuerte, evidencia de baja calidad )

3. Hacer una buena historia clínica (dolor crónico, consumo de medicamentos o sustancias, comorbilidades)
***(recomendación fuerte, evidencia de baja calidad )

4. Ajustar el tto analgésico según alivio de dolor y eventos adversos
***(recomendación fuerte, evidencia de baja calidad )

5. Usar una herramienta validada para evaluar intensidad del dolor
***(recomendación fuerte, evidencia de baja calidad )

6. Usar tto multimodal analgésico
***(recomendación fuerte, evidencia de alta calidad )

7. Usar TENS
***(recomendación débil, evidencia de calidad moderada).

8. No se recomenda ni desalenta la acupuntura, el masaje o la terapia de frío
***(evidencia insuficiente).

9. Usar Terapia cognitivo conductual
***(recomendación débil, evidencia de calidad moderada).

10. Usar principalmente la vía oral para administración de medicamentos analgésicos
*** (recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada)
Usar opioides de vida media corta - facilita la titulación del medicamento

11. No usar la ruta de administración IM para los medicamentos
*** (recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada)

12. Usar PCA (analgesia controlada por el paciente si se desea dar medicamentos IV)
*** (recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada)

13. No usar infusión de opioides contínua + PCA
*** (recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada)

14. Vigilar signos vitales si están recibiendo analgésicos sistémicos
***(recomendación fuerte, evidencia de baja calidad )

15. Usar acetaminofen y AINEs como parte del manejo multimodal
***(recomendación fuerte, evidencia de alta calidad).

16. Se recomienda dosis de celecoxib oral en pacientes adultos sin contraindicaciones antes de una cx mayor , 30 min o 60 min antes - 200 a 400 mg y 200 mg BID POP
***(recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada).

17. Usar gabapentina o pregabalina como un componente de la analgesia multimodal
***(recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada).

Gabapentin 600 a 1200 mg
Pregabalina 150 a 300 mg

18. Usar ketamina IV como componente de la analgesia multimodal en adultos
***(recomendación débil, evidencia de calidad moderada).
Menos uso de analgésicos POP y VAS más bajo. Menor dolor crónico POP

Bolo 0,5 a 1 mg/ kg y luego infusión a 0,12 hasta 2 mg/kg/hora

19. Infusiones de lidocaína IV en cirugía abdominal abierta y laparoscópica
***(recomendación débil, evidencia de calidad moderada).

Bolo 1 mg/kg hasta infusión desde 1 mg a 3 mg/kg/hora

20. Infiltrar anestésico local en el sitio quirúrgico (Cuando hay evidencia- Cesárea, RTR, laparotomía, hemorroidectomía y artroscopia de rodilla)
***(recomendación débil, evidencia de calidad moderada).

21. Usar anestésicos locales tópicos + bloqueos nerviosos antes de la circuncisión
***(recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada).

22. NO  analgesia intrapleural con anestésicos locales después de la cirugía torácica
***(recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada).

23. Usar analgesia regional
***(recomendación fuerte, evidencia de alta calidad).

24. Usar analgesia regional continua si se considera que una inyección única es insuficiente
***(recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada).

25. Adición de clonidina como adyuvante para la prolongación de la analgesia con un bloqueo neural periférico
***(recomendación débil, evidencia de calidad moderada).

26. Analgesia neuroaxial en procedimientos torácicos y abdominales mayores, particularmente si hay riesgo de complicaciones cardíacas, complicaciones pulmonares o íleo prolongado
***(recomendación fuerte, evidencia de alta calidad).

27. No usar aditivos en la analgesia neuroaxial
***(fuerte recomendación, evidencia de calidad moderada).

28. Monitorización después de la analgesia neuroaxial
*** (recomendación fuerte, evidencia de baja calidad)

29. Usar siempre medidas de seguridad y protocolos
***(recomendación fuerte, evidencia de baja calidad )


Referencias
1.  Guidelines on the Management of Postoperative Pain Management of Postoperative Pain: A Clinical Practice Guideline From the American Pain Society, the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, and the American Society of Anesthesiologists’ Committee on Regional Anesthesia, Executive Committee, and Administrative Council. 2016 by the American Pain Society

Revision of expert panel’s guidelines on postoperative pain management.

1. Durante el período preoperatorio, identificar a los pacientes más vulnerables al dolor (con riesgo de desarrollar dolor POP severo y / o dolor POPqx crónico,
***Opinión de expertos, Acuerdo fuerte

2. Usar la escala APAIS (Escala de ansiedad e información preoperatoria de Amsterdam) para ansiedad
***Opinión de expertos, Acuerdo fuerte

3. Identificar factores de riesgo POP para Dolor crónico
***Opinión de expertos, Acuerdo fuerte

4. Utilizar una escalas pediátricas validadas, Wong Baker o FLACC
*** Recomendación a favor fuerte  - G1 +, Acuerdo fuerte

5. En las personas que no pueden comunicarse se sugiere usar FLACC modificada o ALGOPLUS
** Recomendación a favor fuerte  - G1 +, acuerdo debil

**** más de 2/5 permite dx de dolor con 87 de sensibilidad y 80% de especificidad 

**** FLACC https://lanadolor.blogspot.com/2018/12/valoracion-del-dolor-poblacion.html

6. Monitorizar pacientes en riesgo, IMC más de 35, SAHOS, opioides fuertes, mayores de 70 años

7. Usar AINEs + morfina
*** Recomendación a favor fuerte  - G1 +, Acuerdo fuerte

8. No usar COX 2 si hay comorbilidades cardíacas, trombóticas o ACV
*** Recomendación en contra fuerte  - G1 -, Acuerdo fuerte

9. Limitar el uso de AINEs a menos de 7 días
*** Recomendación en contra debil  - G2 -, Acuerdo fuerte

10. No asociar AINEs + Anticoagulantes
*** Recomendación en contra fuerte  - G1 -, Acuerdo fuerte
Riesgo 2,5 de sangrado

11. Usar un opiáceo fuerte (morfina u oxicodona), por vía oral - Todos los pacientes
*** Recomendación a favor fuerte  - G1 +, Acuerdo fuerte

12. Lidocaína en cirugía mayor (abdominales, pélvicas o espinales)
(bolo: 1 a 2 mg / kg seguido de 1 a 2 mg / kg / h)
*** Recomendación a favor debil  - G2 +, Acuerdo fuerte

13.  Dexametasona IV a 8 mg para reducir el dolor postoperatorio ó 0,15 mg/kg
*** Recomendación a favor debil  - G2 +, Acuerdo fuerte

14. Ketamina: , en cirugía con alto riesgo de dolor agudo o dolor crónico postoperatorio; pacientes con vulnerabilidad al dolor, y uso de opioides a largo plazo o adictos
*** Recomendación a favor fuerte  - G1 +, Acuerdo fuerte

Bolo  0.5 mg / kg / h después de la inducción de la anestesia y  continuar a 0.125 y 0.25 mg / kg / h. Detener la infusión 30 minutos antes del final de la cirugía.

15.  No se recomienda el uso sistémico de Gabapentinoides por poca evidencia
*** Recomendación en contra fuerte  - G1 -, Acuerdo debil
- Pero SI Tiene evidencia en artroplastias, amputraciones y cx de columna

16. Se recomienda no exceder las dosis tóxicas máximas de anestésicos locales, más específicamente para las infiltraciones ortopédicas peri-protésicas y durante las infiltraciones de cicatrices y catéteres analgésicos perineurales
*** Recomendación a favor fuerte  - G1 +, Acuerdo fuerte

17.  En caso de laparotomía (laparotomía, cesárea y lumbotomía), y en ausencia de analgesia epidural, Se recomienda recomendamos un catéter de infiltración continua. (máximo x 24 horas)
*** Recomendación a favor debil  - G2 +, Acuerdo fuerte

18. No recomendamosinfiltración analgésica intraarticular por riesgo tóxico de los anestésicos locales en el cartílago.
*** Recomendación en contra fuerte  - G1 -, Acuerdo fuerte

Referencias
2. Revision of expert panel’s guidelines on postoperative pain management. Anaesth Crit Care Pain Med 38 (2019) 405–411

FIBROMIALGIA

Creado por Laura Ricaurte Gracia - Anestesióloga -Especialista en Dolor y Cuidados Paliativos

• 5% De la población general 
• Edad 35 a 44 años

1990 por el Colegio americano de reumatología o ACR
Se basa en dolor generalizado y diseminado más (axial + segmentos superior e inferior del cuerpo + del lado izquierdo y derecho) y del examen físico de los puntos sensibles.

Eran 11/18 puntos - esto solo id al 20% de pacientes

2010 por el Colegio americano de reumatología o ACR
El uso del Índice de dolor generalizado (WPI> 7) + la Escala de gravedad de los síntomas (SS> 5), ambos basados ​​en los síntomas del paciente (dolor, fatiga, sueño, cognición y síntomas somáticos), permite una precisión diagnóstica del 90.8% ( 90.9% de sensibilidad y 85.9% de especificidad) en comparación con los criterios del colegio americano de reumatología de 1990.

La combinación de la positividad de los criterios ACR de 1990 y 2010 da la certeza diagnóstica en el 99% de los casos.

Causas aun no son claras, existen hipótesis 

- Residencia: Factor protector que hace a las personas menor vulnerables a eventos adversos. Pacientes con FM tienen más violencia intrafamiliar y si estas es peor, las pacientes presentan alteraciones del animo

- Inmunológico: infecciones previas / traumas

Existe mayor número de anticuerpos en pacientes con FM

- Cambios en la flora intestinal -  eje cerebro intestino

- Cel mastocitos del tálamo que liberan factores como histemina, IL1 y 6 y FNT que causan activación de la microglia diancefálica y generan vías nociceptivas

También se a han identificado más cel mastociticas en las Biopsias de piel de pacientes FM junto con más liberación de hormona de corticotropina y sustancia P. Lo que genera más exacerba la rta inflamatoria  de bajo grado y el dolor

- Activación de TH1  (son linfocitos) que responden al estrés oxidativo, es la razón x la que las cámaras hiperbáricas podrían tener efecto en la FM

- Disminución del depuramiento hepático de cortisol,  hay respuesta diferente de actividad cerebral alfa cerebrales a imágenes dolorosas, relación glutamato y glutamina y muchas más alteraciones

Criterios diagnósticos 

Con respecto a 1990 y criterios clínicos, la sensibilidad y especificidad media de los criterios de 2010/2011 fueron respectivamente del 86% y 90%.

Los criterios de 2010/2011 condujeron a una clasificación errónea cuando se aplicó a los síndromes dolorosos regionales, pero cuando se añadió el criterio modificado de dolor generalizado (el «criterio de dolor generalizado») se eliminó la clasificación errónea .

Sobre la base de anteriores datos y los datos de uso clínico, hemos desarrollado una revisión (2016) de los criterios de fibromialgia 2010/2011.

La FM puede ser diagnosticada en adultos cuando se cumplen todos los criterios siguientes:

1. El dolor generalizado, definido como dolor por lo menos presente en 4 regiones.
2. Los síntomas persisten en un nivel similar durante menos de 3 meses.
3. WPI ≥7 y SSS ≥5 O WPI 4-6 y SSS ≥9.
4. El diagnóstico de FM es válido independientemente de otros diagnósticos. Un diagnóstico de FM no excluye la presencia de otras enfermedades clínicamente importantes.

**** Ver https://lanadolor.blogspot.com/2018/12/fibromialgia-criterios.html

CRITERIOS 2016

Un paciente bajo los criterios modificados del 2016 de fibromialgia cumple las siguientes condiciones: 

1. Indice de dolor generalizado (WPI) ≥7 Escala de severidad de sintomas (SSS)  puntuación ≥5 ó WPI 4–6 y SSS puntuación ≥9. 

WPI: Anotar el número de áreas en las cuales el paciente ha tenido dolor durante la última semana. ¿En cuantas de ellas ha tenido dolor? Puntuación entre 0 y 19

Parte sup. izquierda (Región 1)
mandibula izquierda*
cintura escapular izquierda
Brazo superior izquierda
Brazo inferior izquierda

Parte superior derecha(Región 2)
mandibula derecha*
cintura escapular derecha
Brazo superior derecha
Brazo inferior derecha

Región izquierda baja(región 3)
Nalga izquierda
Pierna superior izquierda
Pierna inferior izquierda

Región derecha baja(región 4)
Nalga derecha
Pierna inferior derecha
Pierna inferior derecha

Región axial(región 5)

Cuello

Espalda superior

Espalda inferior

Pecho*

Abdomen*

*No se incluye en la definición de dolor generalizado

SS O ESCALA DE SEVERIDAD DE SINTOMAS

Fatiga

Sueño no reparador

Síntomas Cognitivos

Para cada uno de los tres síntomas indica el nivel de severidadde los síntomas durante la última semana usando la siguiente escala:

0 = ningún problema

1 = problemas leves, ocasionales, intermitentes

2 = moderado, presente casi siempre

3 = Graves, persistentes, grandes problemas

Puntuación de Escala de severidad de síntomas (SSS): Es la suma de la severidad de los sintomas, la puntuación de los tres síntomas (fatiga, sueño noreparador, y sintomas cognitivos) (0-9) más la suma (0-3) de la puntuación de los sintomas que el paciente ha sufrido durante los seis meses anteriores:

1) dolores de cabeza (0-1)

2) Dolor o calambres en la parte inferior del abdomen (0–1)

3) y depresión (0–1)

La puntuación final de la Escala de severidad de síntomas tiene que estar entre 0 y 12.

2. Dolor generalizado, se define como dolor presentes en  4 de 5 zonas. Mandíbula, pecho y dolor abdominal no están incluidos en la definición de dolor generalizado

3. Los síntomas deben estar presentes por lo menos durante tres meses. 

4. Un diagnóstico de FM es válido frente a otros diagnósticos. Un diagnóstico de fibromialgia no excluye otras enfermedades importantes.

Ver https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK279092/table/fibromyalgia.T.2016_revisions_to_the_201/?report=objectonly

Ver. One year in review 2020: fibromyalgia
PMID: 32116216

MANEJO DEL DOLOR EN EL PACIENTE ANCIANO

Creado por Laura Ricaurte Gracia - Anestesióloga -Especialista en Dolor y Cuidados Paliativos


Hola a todos ! Hoy tendremos la charla de dolor en paciente anciano. La residente encargada envió un artículo que considero resume grandes características del tema mencionado

             Cambios:

1. El 17% de los adultos menores de 30 años presentan dolor crónico en Estados Unidos en comparación con el 57% de los mayores de 65 años
2. La población anciana es el sector de la población que más crece en los países desarrollados
3. Existe muchos cambios fisiológicos - adaptativos en el anciano que tienen efecto a veces deletéreo 
• Hay aumento de la tensión arterial, HVI, ateroesclerosis, descenso en el aumento de la frecuencia cardiaca en respuesta a estímulos catecolaminérgicos 
• Respuesta en el dolor: hay mayor HTA y no hay mucho cambio en la FC, aunque esta podría verse aumentada 
• Alteración de la relación volumen - presión pulmonar, disminución de la sensibilidad del centro respiratorio a la hipercapnia y a la hipoxemia, aumento del vol residual
• Respuesta en dolor: Paciente con saturaciones bajas, mayor desaturación con uso de opioides
• Alteraciones metabólicas: intolerancia a la glucosa, alteraciones en el flujo plasmático renal y el filtrado glomerular, disminución de metabolismo hepático de fármacos (menor flujo hepático).
• Respuesta en dolor: Alteración en la respuesta metabólica al estrés
• Disminución de masa musculoesquelética 
• Respuesta en dolor: Mayor dolor y discapacidad
• Cambios en SNC:  pérdida general de la sustancia neuronal. La velocidad de conducción nerviosa disminuye 
• Respuesta en dolor:"presbialgesia", que significa una respuesta reducida al estímulo doloroso
• Cambios farmacocinéticos: aumento de la grasa corporal, disminución del vol hídrico,  albúmina, masa, flujo  y tamaño hepático
• Respuesta en dolor: Alteración rta a medicamentos 
• Percepción del dolor: disminución en la sensibilidad al dolor 
• Respuesta al dolor: descenso en el reporte y registro del dolor, aumento de la duración de la hiperalgesia, sumación temporal y fenómenos de wind-up,  reducción en la plasticidad y disfunción del sistema nociceptivo.  Susceptibilidad al dolor severo y persistente

            Causas de dolor:

Muchas y variables, la artrosis y cambios óseos condicionan un pilar grande 

Se debe evaluar el dolor de manera integral y detallada

            Consecuencias del dolor: 

- Depresión, ansiedad, agitación, alteraciones en socialización, pérdida de apetito, peso e incluso podría haber desnutrición, alteración del sueño y aumento de costos médicos

Pérdida de la  Independencia Funcional 

            Evaluación del dolor:

Podemos usar escalas númericas o con adjetivos
Evaluar la funcionalidad, deterioro cognitivo y el impacto emocional del dolor

Medir los aspectos multidimensionales del dolor como:

• “Brief Pain Inventory (BPI)” desarrollado en pacientes oncológicos, ha sido validado en pacientes no oncológicos
• Índice de discapacidad de dolor DPI - seis ítems que estudia la discapacidad que induce el dolor. 
• Medido del dolor geriátrico - GPM 24 preguntas con respuestas Sí o No, con aspectos físicos y psicológicos del dolor y dos preguntas de evaluación de la severidad del dolor

Si el paciente tiene compromiso cognitivo yo sugiero usar la escala Doloplus o PAINAID, son fáciles de usar y rápidas. Te las dejo aquí:


1-  Doloplus: 5 puntos somáticos (quejas somáticas, posturas antiálgicas, expresiones faciales, protección de áreas dolorosas y patrón de sueño), dos psicomotores (valoradas al vestirse y movilidad) y tres psicosociales (comunicación, socialización y comportamiento)

• NO ES NECESARIO EVALUAR TODOS LOS PUNTOS SI ALGUNO ES INAPROPIADO
• DOLOR ES CUANDO HAY MAS DE 5/30 PUNTOS
• La escala se usa para detectar cambios en el comportamiento relacionados con el dolor potencial. Por lo tanto, para los ítems 6 y 7, no evalúa la dependencia o independencia sino el dolor.

2. PAINAID:  5 items: respiración, vocalización, expresión facial, lenguaje corporal y consuelo. Va de 0 a 10 siendo 10 el máximo dolor

            Medicamentos

• Acetaminofen dosis máxima 3 gr dia
• AINEs: Riesgo 3 x mas de alteraciones GI. 
• El riesgo de enfermedad  Hemorragia GI aumenta 13 veces cuando los AINEs se usan con anticoagulantes
• Diuréticos + AINEs: riesgo de enf cardiaca congestiva 
• Tópicos?? NO hay suficiente evidencia
• Opioides _ USAR  SOAP para evaluar uso abeerante de opioides u ORS
• Ajustar dosis e incrementar intervalos de medicacion
• Vigilar efectos adversos 
• Coadyuvantes 
• Procedimientos intervencionistas
• Bloqueos nerviosos
• Radiofrecuencia
• Esteroides Epidurales
• Bloquean transmisión aferente nociceptiva de fibras amielínicas
• Estabiilizadores de membrana - efecto modulador
• Antinflamatorios (Fosfolipasa A en discos IV)