MANEJO DEL DOLOR EN EL PACIENTE ANCIANO

Creado por Laura Ricaurte Gracia - Anestesióloga -Especialista en Dolor y Cuidados Paliativos


Hola a todos ! Hoy tendremos la charla de dolor en paciente anciano. La residente encargada envió un artículo que considero resume grandes características del tema mencionado

             Cambios:

1. El 17% de los adultos menores de 30 años presentan dolor crónico en Estados Unidos en comparación con el 57% de los mayores de 65 años
2. La población anciana es el sector de la población que más crece en los países desarrollados
3. Existe muchos cambios fisiológicos - adaptativos en el anciano que tienen efecto a veces deletéreo 
• Hay aumento de la tensión arterial, HVI, ateroesclerosis, descenso en el aumento de la frecuencia cardiaca en respuesta a estímulos catecolaminérgicos 
• Respuesta en el dolor: hay mayor HTA y no hay mucho cambio en la FC, aunque esta podría verse aumentada 
• Alteración de la relación volumen - presión pulmonar, disminución de la sensibilidad del centro respiratorio a la hipercapnia y a la hipoxemia, aumento del vol residual
• Respuesta en dolor: Paciente con saturaciones bajas, mayor desaturación con uso de opioides
• Alteraciones metabólicas: intolerancia a la glucosa, alteraciones en el flujo plasmático renal y el filtrado glomerular, disminución de metabolismo hepático de fármacos (menor flujo hepático).
• Respuesta en dolor: Alteración en la respuesta metabólica al estrés
• Disminución de masa musculoesquelética 
• Respuesta en dolor: Mayor dolor y discapacidad
• Cambios en SNC:  pérdida general de la sustancia neuronal. La velocidad de conducción nerviosa disminuye 
• Respuesta en dolor:"presbialgesia", que significa una respuesta reducida al estímulo doloroso
• Cambios farmacocinéticos: aumento de la grasa corporal, disminución del vol hídrico,  albúmina, masa, flujo  y tamaño hepático
• Respuesta en dolor: Alteración rta a medicamentos 
• Percepción del dolor: disminución en la sensibilidad al dolor 
• Respuesta al dolor: descenso en el reporte y registro del dolor, aumento de la duración de la hiperalgesia, sumación temporal y fenómenos de wind-up,  reducción en la plasticidad y disfunción del sistema nociceptivo.  Susceptibilidad al dolor severo y persistente

            Causas de dolor:

Muchas y variables, la artrosis y cambios óseos condicionan un pilar grande 

Se debe evaluar el dolor de manera integral y detallada

            Consecuencias del dolor: 

- Depresión, ansiedad, agitación, alteraciones en socialización, pérdida de apetito, peso e incluso podría haber desnutrición, alteración del sueño y aumento de costos médicos

Pérdida de la  Independencia Funcional 

            Evaluación del dolor:

Podemos usar escalas númericas o con adjetivos
Evaluar la funcionalidad, deterioro cognitivo y el impacto emocional del dolor

Medir los aspectos multidimensionales del dolor como:

• “Brief Pain Inventory (BPI)” desarrollado en pacientes oncológicos, ha sido validado en pacientes no oncológicos
• Índice de discapacidad de dolor DPI - seis ítems que estudia la discapacidad que induce el dolor. 
• Medido del dolor geriátrico - GPM 24 preguntas con respuestas Sí o No, con aspectos físicos y psicológicos del dolor y dos preguntas de evaluación de la severidad del dolor

Si el paciente tiene compromiso cognitivo yo sugiero usar la escala Doloplus o PAINAID, son fáciles de usar y rápidas. Te las dejo aquí:


1-  Doloplus: 5 puntos somáticos (quejas somáticas, posturas antiálgicas, expresiones faciales, protección de áreas dolorosas y patrón de sueño), dos psicomotores (valoradas al vestirse y movilidad) y tres psicosociales (comunicación, socialización y comportamiento)

• NO ES NECESARIO EVALUAR TODOS LOS PUNTOS SI ALGUNO ES INAPROPIADO
• DOLOR ES CUANDO HAY MAS DE 5/30 PUNTOS
• La escala se usa para detectar cambios en el comportamiento relacionados con el dolor potencial. Por lo tanto, para los ítems 6 y 7, no evalúa la dependencia o independencia sino el dolor.

2. PAINAID:  5 items: respiración, vocalización, expresión facial, lenguaje corporal y consuelo. Va de 0 a 10 siendo 10 el máximo dolor

            Medicamentos

• Acetaminofen dosis máxima 3 gr dia
• AINEs: Riesgo 3 x mas de alteraciones GI. 
• El riesgo de enfermedad  Hemorragia GI aumenta 13 veces cuando los AINEs se usan con anticoagulantes
• Diuréticos + AINEs: riesgo de enf cardiaca congestiva 
• Tópicos?? NO hay suficiente evidencia
• Opioides _ USAR  SOAP para evaluar uso abeerante de opioides u ORS
• Ajustar dosis e incrementar intervalos de medicacion
• Vigilar efectos adversos 
• Coadyuvantes 
• Procedimientos intervencionistas
• Bloqueos nerviosos
• Radiofrecuencia
• Esteroides Epidurales
• Bloquean transmisión aferente nociceptiva de fibras amielínicas
• Estabiilizadores de membrana - efecto modulador
• Antinflamatorios (Fosfolipasa A en discos IV)