TIPOS DE RADIOFRECUENCIA

Creado por Laura Ricaurte Gracia - Anestesióloga -Especialista en Dolor y Cuidados Paliativos

RADIOFRECUENCIA

Creado por Laura Ricaurte Gracia - Anestesióloga -Especialista en Dolor y Cuidados Paliativos Cumpliendo con compartir los datos más importantes de la presentación de RF en Perú! Agradezco la invitación !

EMPECEMOS CON BASES DE LA RADIOFRECUENCIA !

  RADIOFRECUENCIA: 

• Lesión controlada Posición aguja - Resultados y recuperación 
• La impedancia determina el tipo de corriente 
• El voltaje se establece entre el electrodo y la placa. 
• Los tejidos del cuerpo completan el circuito. 
• La dispersión - genera el daño en el tejido. Punta de la aguja y tejido = misma temperatura 
• Lesión en fibras amielínicas y poco mielinizadas Ad y C Como las gruesas (A, B) 

  TÉRMINOS: 

1. Tensión eléctrica (voltio): diferencia en el potencial de energía entre dos puntos. 
2. Impedancia (Ω): Resistencia al flujo de la corriente al tejido 
3. Tiempo total de duración: tiempo de exposición del tejido a la RF en segundos. 
4. Intensidad eléctrica (amperios): flujo de carga por unidad de tiempo que recorre un material. Movimiento de electrones en el interior del electrodo 
5. Ancho de pulso: duración en mseg de cada pulso de RF 
6. Frecuencia intrínseca: frecuencia de oscilación de las ondas de RF en el tejido (kilohercios). Usualmente 420-450 kHz.

DETERMINANTES:

• Impedancia/tipo

• Temperatura y temperatura

• Tejido – conductividad y vascularización

• Distancia 
• Aguja

• Longitud y diámetro

• Circuito

Cannabis

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Esta charla la dio El Dr. Daniel Meneses - R3 de anestesia de la FUCS, en una de nuestras reuniones con toxicología. La comparto con autorización de él.
Gracias por la charla !!!

Link Página San José Infantil

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Hoy, quiero compartir el enlace para La Clínica de Dolor y Cuidados Paliativos del lugar donde trabajo....

****** Para verlo copien el link siguiente.*******

https://www.hospitalinfantildesanjose.org.co/dpto-quirurgico/clinica-del-dolor

CURSO TALLER DE MANEJO #INTERVENCIONISTA DEL #DOLOR EN PARED TORÁXICA Y ABDOMINAL. BASES DE LA #RADIOFRECUENCIA.

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OPIOIDES

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Esta entrada es solo para observar el uso de opioides en enfermedad hepática y renal


***** Uso de opioides en enf. renal

***** Uso de opioides en enf. hepática:
El siguiente link lo tomé del Blog de mi profesor el Dr. Carlos Guerrero (http://martesdedolor.blogspot.com/).

Los doctores Luisa Aguirre, Julio Camelo y Felipe Arenas, fellows del programa realizaron esta execelente tabla de los aspectos farmacológicos de los analgésicos en los pacientes con Insuficiencia hepática.

 https://app.box.com/s/a8xtv7l93ryaveo967n2nzk2kk6hxnz9

Efectos adversos de los AINEs

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Siguiendo con el tema de antiinflamatorios esteroideos es bueno conocer los efectos adversos....

Teniendo en cuenta la importancia de la analgesia multimodal, saber escoger el medicamento apropiado para cada paciente optimiza el manejo integral del dolor😎😎

A continuación un super resumen de los RAMS

RIESGO GASTROINTESTINAL

Riesgo elevado ⇒ ketorolaco, piroxicam, indometacina, ketoprofeno, naproxeno y ASA, incluso a dosis bajas.

Riesgo moderado ⇒ dexketoprofeno, meloxicam y rofecoxib

Riesgo bajo ⇒ aceclofenaco, ibuprofeno y diclofenac
** Celecoxib y COXIB solo en los primeros 6 meses


FACTORES DE RIESGO (RR 9%)

• Edad >60 años (más marcado a partir de 70 años).
• Historia de úlcera péptica o hemorragia gastrointestinal.
• Uso concomitante de anticoagulantes o corticoides.
• Dosis alta de un AINE (más del doble de la habitual).
• Antiagregación dual
• Presencia de dispepsia o enfermedad de reflujo GE

RIESGO CARDIOVASCULAR

Riesgo de IAM, ACV, ICC Y FA dependiendo de la dosis y duración del tto.

*** TTo cortos (< 1 mes) también aumentan el RR

*** Placebo Vs COX 2 ⇒ IAM (RR = 1,86; 1,33-2,59) y eventos vasculares graves (IAM, ictus o muerte vascular) (RR = 1,42; 1,13-1,78)

**** COX2 Vs COX1⇒ no diferencias en IAM, ictus o muerte vascular

****RR 3 a 5 veces de muerte y hospitalización por IAM e ICC dpd de la dosis

****TTo de 7 a 14 días aumenta el RR IAM y muerte en pacientes con IAM previo

****COXIB incrementan el riesgo aterotrombótico (IAM, ictus y problemas vasculares arteriales periféricos). RR 3 casos de eventos aterotrombóticos por cada 1.000 pacientes y año de tratamiento.

***************** RR de IAM y muerte súbita cardiovascular

• Diclofenaco = 1,40 (IC95% 1,19 a 1,65)
• Meloxicam= 1,24 (IC95% 1,06 a 1,45)
• Indometacina= 1,36 (IC95% 1,15 a 1,61)

***************** RR de eventos vasculares graves

• COXIB = 1,37 (IC95% 1,14-1,66)
• Diclofenaco = 1,41 (IC95% 1,12-1,78).
• Ibuprofeno (no estadísticamente significativo) = 1,44 (IC95% 0,89-2,33. Si aumentó RR eventos coronarios graves, RR = 2.22 (IC95% 1,10-4,48). 
• Naproxeno = 0,93 (IC95% 0,69-1,27) (no estadísticamente significativo) 

RECOMENDACIONES

• No usar en patología cardiovascular grave como ICC (II-IV NYHA), cardiopatía isquémica, enfermedad arterial periférica y enfermedad cerebro-vascular.
• Factores de riesgo cardiovascular (DM, HTA, tabaquismo hipercolesterolemia).
• En pacientes mayores, el uso de AINE puede estar contraindicad o limitado por la comorbilidad y fármacos concomitantes

ELECCIÓN DEL AINE 

• Riesgo cardiovascular: ibuprofeno (hasta 1200 mg/d) o naproxeno (hasta 1000 mg /d).
• Riesgo gastrointestinal: ibuprofeno + IBP como primera opción y como alternativas, diclofenaco + IBP o COXIB con o sin IBP.
• Bajo riesgo gastrointestinal y alto cardiovascular: na- proxeno.
• Alto riesgo gastrointestinal y bajo cardiovascular: COXIB u otro AINE + IBP
• Riesgos cardiovascular y gastrointestinal altos: evitar los AINE todo lo posible

RIESGO RENAL

Alteran la función renal por inhibición de la COX1 que regula la filtración glomerular y de la COX2 que interviene en la excreción de agua y sal.
RR  3 veces mayor de desarrollar fallo renal agudo

** Naproxeno se observó un RR = 2,42 (IC95% 1,52-3,85) y con celecoxib, RR = 1,54 (IC95% 1,14- 2,09)
** Ibuprofeno ≤1.200 mg/d , 0,94 (IC95% 0,58-1,51);    1.200-2.400 mg/d, 1,89 (IC95% 1,34-2,67) y ≥2400 mg/d, 2,32 (IC95% 1,45-3,71) (p = 0,009)

• Retención de sodio
• Edema
• HTA
• Aumento de peso
• ICC 
• Hipercalcemia
• IRA 

FACTORES DE RIESGO 

• Disfunción hepática severa
• Disfunción renal
• Síndrome nefrótico
• Edad avanzada,
• DM
• HTA
• ICC 

PACIENTES MAYORES 

Estos pacientes tienen un riesgo 5 veces mayor de presentar toxicidad gastrointestinal asociada a AINE que un adulto joven.

COXIB están contraindicados  en enfermedad cardiovascular por riesgo de IAM e ictus

Todos los AINEs están contraindicados en  ERC con TFG menor de 30 ml/min

INTERACIONES MEDICAMENTOSAS

Antihipertensivos
Aumentan la TA por la inhibición de prostaglandinas renales y por el aumento de la retención de líquido, disminuyendo la eficacia de los antihipertensivos.
Peor con uso de IECAS y ARA II
“triple whammy”  por  IECAS + ARA II  + diurético + AINE (fallo renal 30%)

Inhibidores Selectivos de la recaptación de Serotonina (ISrS)
Aumenta RR de sangrado y efectos adversos más intensos de los AINEs por inhibición del  citocromo 2C9 (CYP2C9)

Litio
Los AINE pueden disminuir la excreción de litio.

Corticoides
Aumenta la toxicidad gastrointestinal y sangrado

ASA
El uso crónico de ibuprofeno disminuye la capacidad de ASA de prevenir eventos CV

Antitrombóticos y anticoagulantes
AINEs aumenta el riesgo de trombosis (11,2% frente a 8,3% en no tratados con AINE) y de hemorragia (4,2% frente a 2,2% en no tratados con AINE).
Limitar el uso de AINE y de paracetamol por aumento del riesgo de sangrado.

AINEs

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Revisando un poco sobre AINEs encontré estos datos claros y prácticos para tener en mente cuando nos acercamos a un paciente.

La siguiente tabla nos resume la clasificación por familia de los Antiinflamatorios no esteroideos, las dosis usuales y las dosis máximas:

Existe nos divisiones grandes cuando nos referimos a AINEs.

1. Cox 1:  presente en la mayoría de los tejidos, mucosa gástrica y plaquetas

****La COX1 genera tromboxanos, con carácter agregante plaquetario y vasoconstrictor

****Inhibición de la COX1: disminución de la agregación plaquetaria y mayor toxicidad gastrointestinal

2. Cox 2: Inducida en tejidos como el endotelio vascular o las articulaciones durante la inflamación 

De acuerdo a su selectividad también podemos clasificar a los AINEs y así mismo podemos orientar el tratamiento sabiendo los efectos adversos causados según su mecanismo de acción.

Manejo dolor neuropático

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Existen varios algoritmos para el manejo del dolor neuropático, cada vez surgen nuevos medicamentos que por su mecanismo de acción sugieren ser idóneos en el manejo de este tipo de dolor.

La última guía que revise me pareció simple y completa. ¨A Comprehensive Algorithm for Management of Neuropathic Pain¨ Oxford 2019
Describo aquí el resumen de la guía y las líneas de tto propuestas... (Solo es un resumen, así que espero lean la revisión para discutirla)


1. TTo inicial: Medidas no farmacológicas (psicología, la fisioterapia, el ejercicio y el masaje, deben iniciarse temprano) 6 a 8 semanas

2. TTo 1era línea: Antidepresivos tricíclicos (TCA), inhibidores recaptación de serotonina y norepinefrina (SNRI), gabapentanoides, lidocaína y la capsaicina son las opciones más efectivas. (4 a 6 semanas)

****** TCA efectivos en el tratamiento de la neuropatía periférica, la neuralgia postherpética y el dolor neuropático posterior a la lesión de la médula espinal y de efecto limitado en la radiculopatía, el VIH y la neuropatía periférica inducida por quimioterapia

NNT 3,6 NNH 28. Periodo (4 a 8 semanas)

****** SNRI  efectivos en  neuropatía diabética periférica, neuropatía periférica dolorosa y en dolor neuropático central secundario a esclerosis múltiple. Osteoartritis, el dolor crónico de espalda baja, la fibromialgia y la depresión 

NNT 6,4 y NNH de 11,8. Periodo (4 a 6 semanas)

******Gabapentinoides: efectivos en neuropatía diabética y neuralgia postherpética

NNT 6,3 - 7,7 y NNH de 25- 14. Periodo (4 a 6 semanas)

******* Lidocaína y capsaicina (TRVP1)

3. TTo  2da línea: Tramadol + fármacos de primera línea --: COMBINACIÓN
 Tapentadol
+++ Solo exacerbación de Sx

4. TTo 3era línea:  Inhibidores específicos de la ST + Anticonvulsivantes + antagonistas NMDA + Terapias intervencionales

******Inyecciones peridurales

******RF

******Adhesiolisis

******Bloqueos simpáticos

5. TTo 4ta línea: Neuroestimulador

6.TTo 5ta línea:  Opiodies baja dosis (menos de 90 mg morfina oral)
NNT 2.1 (1.5–3.3) para el dolor neuropático mixto y 5.1 (2.7–36.0) para la lesión del nervio periférico.
NNH 11 -18

7. TTo 6ta línea - TTo dirigido:  Medicamentos dirigidos
**** morfina y la ziconotida*** En cuerno posterior de ma ME
Bomba Intratecal después de la neuroestimulación --algoritmo de dolor no canceroso y cáncer cuando el dolor está bien localizado, tiene un dx claro, es en gran medida neuropático o mixto, y la neuroestimulación falla o no puede cubrir adecuadamente las áreas del dolor

Gastropatía diabética

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Epidemiología
10 al 20% de la población general.

Tratamiento
1. Control glicémico

Gastroparesia
2. Metoclopramida (corto plazo) Vs domperidona
3. Eritromicina
4. Estimualción eléctrica GI

Estreñimiento
2. Prucalopride (Agonista del RC 5HT4)
3. Linaclotide
4. Piridostigmina

Diarrea
2. Loperamida

Dolor abdominal
Key point: El uso indebido de analgésicos opioides puede contribuir a la evolución de un dolor muy difícil de tratar: el síndrome de intestino narcótico
1. Antidepresivos: efecto neuroplástico y regenerativo. Tto de la neuropatía, la ansiedad y depresión comórbida

Fibromialgia - Criterios

Esta es una enfermedad altamente incapacitante y se presenta más en las mujeres. NO solo las personas adultas sufren de fibromialgia, también los niños lo hacen y aunque la incidencia es variable, también genera un alto grado de compromiso (ausencia escolar).
Aquí dejo los criterios actuales de fibromialgia (FM), en adultos (2010) y los usados para diagnosticar FM juvenil.

Juvenile Criteria
Yunus & Masi Criteria for Childhood Fibromyalgia (Yunus and Masi 1985)

All 4 major and 3 minor, OR the first 3 major, 4 painful sites, and 5 minor need to satisfied

Major:
1.            Generalized musculoskeletal aching at 3 or more sites for 3 or more months

2.            Absence of underlying condition or cause
3.            Normal laboratory tests
4.            5 or more typical tender points (see sites under 1990 ACR criteria above)

Minor:
1.            Chronic anxiety or tension
2.            Fatigue
3.            Poor Sleep
4.            Chronic headaches
5.            Irritable bowel syndrome
6.            Subjective soft tissue swelling
7.            Numbness
8.            Pain modulation by physical activities
9.            Pain modulation by weather factors
10.          Pain modulation by anxiety or stress

Referencias

Merskey, H. and N. Bogduk (1994). Classification of chronic pain: descriptions of chronic pain syndromes and definitions of pain terms. Second Edition. Seattle, IASP press.

Wolfe, F., et al. (1990). “The American College of Rheumatology 1990 Criteria for the Classification of Fibromyalgia. Report of the Multicenter Criteria Committee.” Arthritis & Rheumatism 33(2): 160-172.

Yunus, M. B. and A. T. Masi (1985). “Juvenile primary fibromyalgia syndrome. A clinical study of thirty-three patients and matched normal controls.” Arthritis & Rheumatism 28(2): 138-145.

 Adult Current Criteria

2010 American College of Rheumatology criteria for fibromyalgia

All 3 conditions must be satisfied:

1. Absence of a disorder to explain the pain
2. Symptoms present for 3 months
3. One of the below

• a. Widespread pain index ≥ 7 and symptom severity score≥ 5
• b. Widespread pain index 3-6 and symptom severity score≥ 9

-----Widespread pain equals the number of areas of pain in the last week (0-19 points)

areas include: shoulder girdle, upper arm, lower arm, buttocks/trochanter, upper leg, lower leg, jaw, upper back, lower back ( 1 point if unilateral; 2 points if bilateral) and 1 point each for chest, abdomen, neck

-----Symptom severity score (0-12)

the following 3 symptoms are scored 0 to 3 each (0 = no problem, 1 = mild or intermittent, 2 equals moderate or considerable, 3 = severe, continuous)

1. Fatigue

2. Waking unrefreshed

3. Cognitive symptoms

4. Plus a somatic symptom score of 0-3 (0 = no symptoms, 1 = few symptoms, 2 = moderate number of symptoms, 3 = great deal of symptoms)

The symptoms that can be considered include: muscle pain, irritable bowel syndrome, tiredness, thinking problems, muscle weakness, headache, abdominal pain, numbness and tingling, dizziness, insomnia, depression, constipation, upper abdominal pain, nausea, nervousness, chest pain, blurred vision, fever, diarrhea, dry mouth, itching, wheezing, Raynaud phenomenon, hives, tenderness, vomiting, heartburn, oral ulcers, change in taste, seizures, dry eyes, shortness of breath, loss of appetite, rash, sensitivity, hearing difficulties, easy bruising, hair loss, urinary frequency, dysuria, bladder spasms.

Referencias:  
Wolf F, Clauw DJ, Fitzcharles MA, et al The American College of Rheumatology Preliminary Diagnostic Criteria for Fibromyalgia and Measurement of Symptom Severity. Arthritis Care & Research Vol. 62, No. 5, May 2010, pp 600–610 DOI 10.1002/acr.20140

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ESCALAS - Dolor neuropático

Definición: “Pain arising as a direct consequence of a lesion or disease affecting the somatosensory system¨


Algunas de las escalas usadas para evaluar la presencia o no de dolor neuropático (DN) son:


DN4: más de 4 puntos sugiere presencia de DN

PainDetect: puntaje menor de 12 DN improbable, 12 a 19 DN posible y más de 12 puntos DN probable.

LANSS: más de 12 puntos sugiere dolor neuropático

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ESCALAS - Valoración dolor en paciente paliativo

Tenemos un paciente con un cáncer de pulmón metastásico a hueso, viene a consulta de por dolor y quiere además obtener una mejor calidad de vida mientras recibe el tratamiento para su enfermedad oncológica.

Cómo evaluamos al paciente ?

Escala Edmonton Symptom Assessment System (ESAS) 

Evalúa la intensidad de diferentes síntomas en un período de tiempo determinado (24 horas, 48 horas, 1 semana).

Escala de valoración funcional de Karnofsky

• Sirve como predictor de mortalidad, en patologías oncológicas y no oncológicas.

• Ayuda en la toma de decisiones clínicas y valorar el impacto de un tratamiento y la progresión de la enfermedad del paciente.

• Si es menor de 50 indica mayor riesgo de muerte a 6 meses 

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