Manejo de dolor en la paciente embarazada

Creado por Laura Ricaurte Gracia - Anestesióloga -Especialista en Dolor y Cuidados Paliativos

El tratamiento debe adaptarse a la dosis terapéutica más baja y a la duración más corta, y el manejo debe incluir una discusión sobre el riesgo-beneficio. Aún no hay suficientes estudios.

- Pueden haber dolores agudos
- Exacerbación de un dolor crónico     

------- Todos los dolores afectan el estado emocional, el estado fetal y el desarrollo del embarazo------

------Se debe usar la dosis terapéutica efectiva más baja y cuando no alivia el dolor, es preferible titular el medicamento a la dosis máxima según tolerancia y evitar la exposición fetal a más medicamentos -  interacciones farmacológicas y "efecto cóctel"-----

Cambios fisiólogicos

• Aumento vol hídrico y vol plasmático
• Aumento de la TFG 
• Aumento de grasa corporal
• TGI se hace más lento
• Aumento de la actividad CYP3A4 (aumenta el metab de la metadona)
• Paso de medicamentos x la placenta dpd de: liposolubilidad y bajo peso molecular

Medicamentos

1. Acetaminofen

No es completamente seguro: reportes de retraso en el desarrollo, parto prematuro, asma (por dismn del glutation pulmonar fetal)

• Riesgo uso en embarazo B - Sin riesgo para el feto. Usar si es claramente necesario. NO hay estudios clínicos adecuados  en pacientes embarazadas

• Riesgo muy bajo para la lactancia. Seguro. Compatible. Sin riesgo para la lactancia y el lactante.  (Poco paso x leche materna)

Dosis máxima al día 4 gr

Dosis recomendada 3 gr/día

2. Aspirina

Alta concentración plasmática

Estudios en animales con reporte de malformaciones congénitas (Dosis altas y largo tiempo)

Aumenta el riesgo de aborto en el primer trimestre pero lo disminuye en el tercero
Riesgo de asma en los niños  (7 años) - más cuando el consumo es en el 3T
Dosis de mas de 650 mg día aumenta el riesgo de complicaciones materno fetales,  sangrado, aborto y cierre del DA

• Riesgo uso en embarazo C - Estudios en animales han mostrado un efecto adverso sobre el feto, sin estudios adecuados en mujeres embarazadas. Usar si el beneficio para la madre supera los riesgos potenciales para el feto

• Riesgo bajo para la lactancia. Bastante seguro. Probablemente compatible. Riesgo leve o poco probable pero se sugiere usar con precaución durante la lactancia por sus posibles efectos adversos potenciales en el niño - se excreta en bajas concentraciones en la leche

Dosis recomendada menos de 150 mg/día

3. AINEs

Todos cruzan fácilmente la placenta, y su seguridad depende del momento, la dosis y la duración de la exposición.
No todos los AINEs tienen estudios

--: OR para aborto involuntario de 7 entre las mujeres que habían recibido cualquier tipo de AINE dentro de las 12 semanas anteriores al aborto espontáneo.
RR de 2.43 de aborto por AINEs en el 1T

---: Después de las 30 semanas de gestación están contraindicados por la asociación en el tercer trimestre y el cierre prematuro del conducto arterioso, oligohidramnios fetal y  anormalidades hemostáticas

• Riesgo uso en embarazo C - Estudios en animales han mostrado un efecto adverso sobre el feto, sin estudios adecuados en mujeres embarazadas. Usar si el beneficio para la madre supera los riesgos potenciales para el feto

• Celecoxib, Diclofenac e ibuprofeno: Riesgo muy bajo para la lactancia. Seguro. Compatible. Sin riesgo para la lactancia y el lactante.

• Naproxeno: Riesgo bajo para la lactancia. Bastante seguro. Probablemente compatible. Riesgo leve o poco probable 

4. Opioides


Debido a su bajo peso molecular y alta lipofilia, pueden atravesar la placenta y la barrera hematoencefálica rápidamente. 

Riesgo de síndrome de abstinencia neonatal por uso de Opioides en el embarazo.

- Más frecuente con tiempos largos de uso, opioides de acción prolongada

- Si toca tratar dolores agudo, usar dosis bajas y por corto tiempo

Las malformaciones congénitas (gastrosquisis, cardíacas...) observadas en algunos estudios siguen siendo poco frecuentes y representan un aumento muy pequeño en el riesgo absoluto.

• Riesgo uso en embarazo C - Estudios en animales han mostrado un efecto adverso sobre el feto, sin estudios adecuados en mujeres embarazadas. Usar si el beneficio para la madre supera los riesgos potenciales para el feto 

• Tramadol, Fentanyl, buprenorfina y metadona: Riesgo muy bajo para la lactancia. Seguro. Compatible. Sin riesgo para la lactancia y el lactante

• Morfina, hidromorfona, codeína, tapentadol: Riesgo bajo para la lactancia. Bastante seguro. Probablemente compatible. Riesgo leve o poco probable. Vigilar somnolencia y depresión respiratoria en el niño (se puede revertir con naloxona). Usar dosis aisladas

• Oxicodona: Riesgo alto para la lactancia Poco seguro. Valorar todos los datos. Usar alternativa más segura o interrumpir lactancia 3 a 7 T ½ (semividas de eliminación).

Tramadol y tapentadol:  Bajo riesgo de ser teratogénicos. Requieren más estudios, Tramadol pasa la leche materna

Buprenorfina

• Da menos síndrome de abstinencia neonatal  y menos severo comparado con la metadona

• Atención para el tratamiento de la dependencia de opioides en el embarazo.

Metadona: 

• Estándar de atención para el tratamiento de la dependencia de opioides en el embarazo. Evidencia de un menor uso ilícito, alta retención del tto y ninguna evidencia sólida de riesgo de resultados adversos del embarazo. 

• Compatible con la lactancia si la madre consume <20 mg/día. Si dosis es >20 mg/día, no puede amamantar. Vigilar al lactante por la posibilidad de sedación e insuficiencia respiratoria (reversible con naloxona).

5. Antiepilépticos

Contraindicados en embarazo
Riesgo de malformaciones
Se recomienda tomar acido fólico 1 mes antes del embarazo y durante el 1T
--- Carbamazepina, fenitoina y ac valproico ---

• Riesgo uso en embarazo D  - Hay evidencia de riesgo para el feto. Usar si no hay otra alternativa avisando a la paciente que existe riesgo para el feto

• Riesgo muy bajo para la lactancia. Seguro. Compatible. Sin riesgo para la lactancia y el lactante

6. Gabapentinoides

Se debe usar la dosis efectiva más baja de un solo agente de la nueva generación.
Se recomienda tomar acido fólico 1 mes antes del embarazo y durante el 1T

• Riesgo uso en embarazo C - Estudios en animales han mostrado un efecto adverso sobre el feto, sin estudios adecuados en mujeres embarazadas. Usar si el beneficio para la madre supera los riesgos potenciales para el feto 

• Gabapentin: Riesgo muy bajo para la lactancia. Seguro. Compatible. Sin riesgo para la lactancia y el lactante

• Pregabalina: Riesgo bajo para la lactancia. Bastante seguro. Probablemente compatible. Riesgo leve o poco probable.

7. Otros antineuropáticos

Ketamina, Lidocaina y capsaicina en parches

• Riesgo uso en embarazo  B - Sin riesgo para el feto. Usar si es claramente necesario. NO hay estudios clínicos adecuados  en pacientes embarazadas

• Lidocaina: Riesgo muy bajo para la lactancia. Seguro. Compatible. Sin riesgo para la lactancia y el lactante

• Capsaicina y Ketamina: Riesgo bajo para la lactancia. Bastante seguro. Probablemente compatible. Riesgo leve o poco probable.

8. Antidepresivos 

Aumento del riesgo para todas las malformaciones congénitas del 3%

• Riesgo uso en embarazo - C - Estudios en animales han mostrado un efecto adverso sobre el feto, sin estudios adecuados en mujeres embarazadas. Usar si el beneficio para la madre supera los riesgos potenciales para el feto 

• La sertralina tiene riesgo uso en embarazo D  - Hay evidencia de riesgo para el feto. Usar si no hay otra alternativa avisando a la paciente que existe riesgo para el feto

• Amitriptilina, imipramina, Duloxetina: Riesgo muy bajo para la lactancia. Seguro. Compatible. Sin riesgo para la lactancia y el lactante

9. Otros

Existe evidencia limitada de la utilidad de los cannabinoides para las mujeres con dolor crónico durante el embarazo, y las pautas sugieren que deben evitarse en el embarazo debido a efectos desconocidos.

Intervenciones

Deben considerarse cuando sea apropiado, ya que puede tener el beneficio de reducir el uso de medicamentos sistémicos. Los procedimientos guiados por ultrasonido son preferibles a los guiados por fluoroscopia o TC para minimizar los riesgos de radiación.

Fuente 

Medication Use and Pain Management in Pregnancy: A Critical Review.

Doi:  10.1111/papr.12814